Chirurgie bariatrique pour le diabète de type 2 : ce qu’il faut savoir

Je terme bariatrique est dérivé des mots grecs signifiant « poids » et « traiter ». À l’origine, comme son nom l’indique, cette forme de chirurgie visait à aider les gens à gérer l’obésité. Mais à mesure que la science médicale comprenait mieux la chirurgie bariatrique, les experts ont reconnu que ces procédures pourraient également aider les personnes souffrant de problèmes de santé liés à l’obésité, y compris le diabète de type 2.

« En 1999, alors que j’étais résident junior en chirurgie générale, j’ai été frappé par l’observation que les patients qui subissaient ce type de chirurgie voyaient très rapidement une amélioration de leur diabète », explique le Dr Francesco Rubino, qui est maintenant titulaire de la chaire de recherche métabolique et chirurgie bariatrique au King’s College de Londres. « Même les patients atteints de diabète très sévère atteignaient des niveaux normaux de glycémie et pouvaient arrêter de prendre des médicaments. » Il n’était pas le seul à remarquer ces effets, qui ont été soutenus par des recherches formelles.

Une première étude menée par des chercheurs de l’East Carolina University a révélé que 83 % des patients atteints de Diabète de type 2 qui a subi un pontage gastrique a connu rémission à long terme de leur maladie. Malgré ces sortes d’observations cliniques dramatiques, la chirurgie à l’époque n’était pas considérée comme une option de traitement primaire pour le diabète de type 2. On a également supposé, dit Rubino, que toute amélioration du diabète était causée exclusivement par une réduction du poids corporel. « Mais il m’a toujours semblé que l’ampleur de l’amélioration était trop importante pour être simplement le sous-produit de la perte de poids », dit-il. Dans certains cas, l’amélioration du diabète d’une personne surviendrait avant même qu’elle n’ait perdu beaucoup de poids.

Plus de 20 ans plus tard, les experts continuent de débattre précisément des avantages des procédures bariatriques pour les personnes atteintes de diabète de type 2. Mais aujourd’hui, il ne fait aucun doute que ces procédures offrent un avantage. Des essais récents ont montré que la chirurgie bariatrique est associée à de meilleurs résultats pour les patients que les traitements non chirurgicaux seuls. En 2017, les résultats d’un essai à long terme, publiés dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre, ont constaté que l’ajout de la chirurgie bariatrique aux soins non chirurgicaux du diabète entraînait des améliorations majeures dans les résultats pour les patients. Les personnes ayant subi une intervention chirurgicale étaient plus de trois fois plus susceptibles d’atteindre des scores de glycémie normaux un an après le traitement. Ils étaient également moins susceptibles de prendre des médicaments hypoglycémiants et ils ont signalé une plus grande amélioration de leur qualité de vie.

« La chirurgie peut réellement mettre le diabète en rémission, et elle est sûre et rentable par rapport aux soins non chirurgicaux standard », explique le Dr Carel Le Roux, professeur à l’University College Dublin qui étudie la chirurgie bariatrique pour les personnes atteintes de diabète. « C’est actuellement le meilleur traitement que nous ayons pour le diabète de type 2, et je suis médecin interne, pas chirurgien, donc je n’ai aucun intérêt à parler de chirurgie. » Le Roux dit qu’il ne fait aucun doute que les procédures bariatriques devraient désormais être considérées comme un traitement primaire du diabète de type 2, et que trop peu de personnes éligibles à ces opérations les obtiennent. Cependant, il ajoute que la chirurgie n’est «pas une solution miracle» et que toutes les personnes atteintes de diabète de type 2 ne sont pas candidates.

Ici, Le Roux et d’autres experts discutent des dernières nouveautés en matière de chirurgie bariatrique pour le diabète de type 2, y compris les avantages et les risques, les procédures elles-mêmes et comment la combinaison de la chirurgie avec des médicaments peut finalement fournir les meilleurs résultats à long terme.

Comment la chirurgie bariatrique profite-t-elle aux personnes atteintes de diabète?

C’est la question à un million de dollars. Et il a plus d’une bonne réponse.

« Mon point de vue est que la perte de poids est le mécanisme dominant, mais il est clair que d’autres mécanismes sont également en jeu », déclare Le Roux. Le diabète de type 2 est une maladie due à un manque d’insuline et trop de sucre dans le sang. L’excès de poids corporel augmente la quantité d’insuline nécessaire pour gérer les niveaux de sucre dans le sang, ce qui exacerbe les déséquilibres à l’origine du diabète. Il existe également des preuves que les cellules adipeuses (graisseuses) libèrent des sous-produits qui peuvent endommager le pancréas, où l’insuline est produite. Ce ne sont là que quelques-unes des raisons pour lesquelles la perte de poids est associée à des améliorations du diabète.

Mais quelque chose d’autre – quelque chose au-delà de ces avantages de perte de poids – se passe clairement. « Nous voyons des personnes qui prennent des centaines d’unités d’insuline quitter l’hôpital après une intervention chirurgicale ne nécessitant pas d’insuline, et cela est antérieur à la perte de poids », explique le Dr Andrew Kraftson, professeur agrégé de clinique et directeur du programme post-bariatrique à l’Université. du Michigan. « C’est un domaine un peu controversé, mais certaines données suggèrent qu’il existe des propriétés uniques à la chirurgie elle-même qui produisent des avantages métaboliques. »

Les procédures bariatriques les plus courantes pour les personnes atteintes de diabète de type 2 sont le pontage gastrique Roux-en-Y et la sleeve gastrectomie. Les deux procédures consistent à réduire la taille de l’estomac, soit en en retirant une partie (gastrectomie en manchon), soit en le divisant en deux sections et en connectant la plus petite des deux parties à l’intestin grêle (bypass gastrique). « Il est clair que l’estomac et l’intestin ne sont pas seulement un organe digestif, mais aussi un organe endocrinien », explique Rubino. « Le tractus gastro-intestinal produit un grand nombre d’hormones, et toutes sont impliquées dans le métabolisme du sucre et la production d’insuline. » De plus, il dit que les chirurgies bariatriques affectent les populations de microbes de l’estomac et de l’intestin, qui produisent elles-mêmes des métabolites qui jouent un rôle dans le métabolisme du sucre. « Ce ne sont là que quelques-uns des mécanismes qui peuvent expliquer pourquoi l’opération sur l’intestin peut exercer une influence aussi énorme sur le diabète, même en l’absence de perte de poids », dit-il.

En fait, Rubino et d’autres professionnels de la santé qui traitent les personnes atteintes de diabète ont commencé à qualifier la chirurgie bariatrique de « chirurgie métabolique » afin de souligner qu’il ne s’agit pas uniquement de réduire le poids corporel.

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Qui devrait envisager la chirurgie bariatrique

À l’heure actuelle, les critères sont assez simples. Les directives des National Institutes of Health indiquent que toute personne atteinte de diabète de type 2 et d’un IMC de 35 ou plus est candidate. Si votre IMC se situe entre 30 et 35 et que votre diabète ne réagit pas assez bien aux médicaments et aux changements de mode de vie, la chirurgie peut également être utile. Cependant, dans ce groupe d’IMC inférieur, l’assurance peut ne pas payer la procédure. « La couverture d’assurance reste un obstacle pour les personnes ayant un IMC inférieur », déclare Kraftson. Mais même pour les personnes qui répondent à tous les critères d’assurance, seul un petit pourcentage subit une intervention chirurgicale. «Nous savons que la chirurgie bariatrique est sous-utilisée», dit-il. « Seuls 1 à 2 % des patients éligibles l’ont réellement, c’est donc quelque chose que nous devons promouvoir davantage. »

Le Roux fait écho à ses sentiments. Il dit que toute personne atteinte de diabète de type 2 qui a pris des médicaments et qui n’a pas réussi à contrôler sa glycémie devrait être envisagée pour une intervention chirurgicale, quel que soit son IMC. « Je pense que la chirurgie devrait être sur la table et être discutée pour beaucoup plus de patients », ajoute-t-il.

Outre les obstacles entourant la couverture d’assurance, Kraftson affirme que d’autres facteurs peuvent empêcher la chirurgie métabolique de s’imposer comme traitement du diabète. L’obésité est une maladie stigmatisée, dit-il, et certaines personnes peuvent avoir une aversion à subir une intervention chirurgicale qui n’était traditionnellement pratiquée que sur les personnes souffrant d’obésité sévère. « De plus, les gens se concentrent sur la seule personne qu’ils connaissent qui avait [the surgery] et repris tout le poids », dit-il.

Bien que ce ne soit pas l’expérience de la plupart des patients, cela peut arriver. « La puissance de la chirurgie diminue avec le temps, et certaines personnes reprennent du poids ou ont une réactivation de leur diabète », explique Kraftson. Une étude de 2020 a révélé que, trois à six ans après une sleeve gastrectomie ou une procédure de pontage gastrique de Roux-en-Y, environ un quart des patients avaient repris leur poids. « La majorité des gens n’ont besoin que d’une intervention chirurgicale, puis le travail est fait », déclare Le Roux. « Mais il y a un sous-ensemble de personnes qui soit n’ont pas une bonne réponse, soit rechutent plus tard. » Parmi les personnes qui subissent l’intervention à un plus jeune âge, ce qui est de plus en plus courant à mesure que les taux de diabète de type 2 augmentent chez les personnes de moins de 40 ans, une reprise de poids ou une rechute du diabète peuvent être plus probables.

La chirurgie comporte des risques et des coûts supplémentaires. « Environ 1 personne sur 20 aura une complication importante », déclare Le Roux. Ceux-ci incluent des saignements gastro-intestinaux, des infections ou des fuites. Des embolies ou des thromboses, qui peuvent mettre la vie en danger, sont également possibles. « Tout cela a tendance à se produire tôt, c’est pourquoi nous gardons les gens à l’hôpital pendant une ou deux nuits », dit-il.

Enfin, la chirurgie métabolique nécessite d’importants ajustements de style de vie. Après la chirurgie, les personnes doivent adopter un régime alimentaire et un programme d’exercices spécialisés pour rester en bonne santé et faciliter la perte de poids. Manger trop ou trop rapidement peut provoquer des symptômes tels que crampes intestinales, douleur et diarrhée. De plus, les choses qu’une personne aimait autrefois manger, même les aliments sains, peuvent ne pas avoir le même goût ou procurer le même plaisir. L’alcool est initialement interdit. Même après un rétablissement complet, les gens doivent faire très attention à la façon dont ils boivent. Enfin, pour éviter les carences en nutriments, il est nécessaire de prendre plusieurs suppléments quotidiens. « Vous devez normalement prendre une multivitamine deux fois par jour et du calcium trois fois par jour, donc c’est beaucoup de travail pour prévenir ces carences », dit Kraftson.

Même chez les personnes qui font tout correctement, la chirurgie ne réussit pas toujours. Comprendre pourquoi certaines personnes ne réagissent pas bien – et trouver comment prévenir une mauvaise réponse – est « l’avant-garde » de la recherche actuelle sur la chirurgie du diabète de type 2, dit Le Roux.

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L’avenir : un mélange de chirurgie et de médicaments ?

L’une des grandes histoires dans les soins de l’obésité et du diabète est l’arrivée de nouveaux médicaments injectables qui, au moins dans les essais cliniques, se sont avérés utiles pour les personnes obèses. perdre beaucoup de poids— dans certains cas 20 % ou plus. « Beaucoup de gens pensent que ces médicaments seront la mort de la chirurgie bariatrique », déclare Le Roux. « Je ne suis pas d’accord, et je pense qu’un grand nombre de patients subiront une intervention chirurgicale plus des médicaments, mais à une dose plus faible. »

La majorité des personnes qui subissent une intervention chirurgicale – environ 70% des patients, dit-il – bénéficient d’une perte de poids soutenue et d’une rémission du diabète sans l’aide de médicaments. Mais pour le sous-ensemble de personnes qui ne réagissent pas bien ou qui finissent par rechuter, certains de ces nouveaux médicaments peuvent s’avérer utiles. « La réponse n’est peut-être pas la chirurgie au lieu de la médecine, mais la médecine avec la chirurgie », dit-il.

D’autres partagent son avis. « Nous constatons que certains de ces médicaments de contrôle du poids agissent en synergie avec la chirurgie, de sorte qu’ils améliorent le contrôle des portions et la satiété », déclare Kraftson. Il reste à voir si les nouveaux médicaments améliorent les résultats des patients lorsqu’ils sont associés à la chirurgie métabolique. Mais il s’agit d’une possibilité distincte qui pourrait devenir la norme de soins pour les personnes souffrant à la fois d’obésité et de diabète difficile à contrôler.

Rubino dit que le grand message pour les personnes atteintes de diabète de type 2 est que la chirurgie peut offrir le meilleur espoir d’une rémission durable. « On nous apprend que le diabète de type 2 est une maladie chronique, progressive et irréversible », dit-il. « Mais une rémission complète est possible avec la chirurgie, et c’est possible chez la majorité des patients. »

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