Comment l’asthme sévère chez les enfants est-il diagnostiqué et comment le traiter

UNl’asthme n’est pas toujours un diagnostic rapide et facile chez les enfants. Selon un groupe de travail de 2014 réuni par l’American Thoracic Society et l’European Respiratory Society, l’asthme pédiatrique sévère peut être diagnostiqué si les symptômes d’un enfant nécessitent un traitement à haute dose. corticostéroïdes inhalés plus un deuxième médicament « de contrôle » pendant une année complète et/ou des corticostéroïdes systémiques pendant six mois ou plus. En d’autres termes, ses critères diagnostiques sont basés sur l’intraitabilité de ses symptômes.

« Il s’agit certainement d’une limitation lorsque vous définissez un état pathologique en fonction de la quantité de médicaments nécessaires pour le contrôler, mais cela est dû en partie au fait que l’asthme est une maladie tellement hétérogène », déclare le Dr Jonathan Gaffin, codirecteur de l’étude sévère. programme sur l’asthme au Boston Children’s Hospital et professeur adjoint de pédiatrie à la Harvard Medical School.

Chez certains enfants souffrant d’asthme sévère, la maladie provoque des problèmes respiratoires quotidiens, mais peu d’exacerbations démesurées. Dans d’autres, cette tendance est inversée ; de longues périodes de vie sans symptômes sont interrompues par des poussées peu fréquentes mais graves. En fait, la fonction pulmonaire d’un jeune peut sembler normale et saine entre les exacerbations, ce qui, selon les experts, est une différence entre l’asthme sévère chez les enfants et l’asthme sévère chez les adultes.

L’asthme sévère a un autre trait déterminant : il a tendance à apparaître très tôt dans la vie. « Au moment où ils franchissent la porte de l’école pour la première fois, ils ont déjà une fonction pulmonaire altérée de façon permanente et, dans la plupart des cas, les symptômes sont là », explique le Dr Andrew Bush, spécialiste de l’asthme et directeur de l’Imperial College London Centre for Pédiatrie et santé de l’enfant. Il dit que dans certains cas, l’asthme ne peut devenir grave et ingérable que plus tard dans l’enfance. Mais il est extrêmement rare qu’un enfant ne présentant aucun signe d’asthme développe la maladie au-delà des premières années de sa vie. « Il y a des cas qui semblent apparaître plus tard, mais si vous regardez en arrière, vous constatez que la plupart avaient des symptômes qu’ils avaient oubliés lorsqu’ils étaient plus jeunes », explique Bush.

Alors que l’asthme sévère chez les enfants est défini par sa résistance au traitement, il existe de nouveaux médicaments qui peuvent maîtriser la maladie et prévenir le besoin de corticostéroïdes systémiques ou d’autres remèdes agressifs, ce qui peut être particulièrement risqué pour les enfants en pleine croissance et en développement. Cependant, les experts disent que bien avant que ces médicaments ne soient déployés, un important travail de diagnostic doit être effectué pour déterminer si l’asthme d’un enfant est vraiment grave.

Prévalence incertaine

L’asthme est l’une des affections médicales les plus courantes chez les jeunes. Selon certaines estimations, près de 1 enfant américain sur 10 de moins de 15 ans, ce qui équivaut à près de 6 millions, souffre d’asthme. Les experts conviennent que les taux d’asthme chez les enfants ont augmenté de façon spectaculaire au cours des 40 dernières années (bien qu’il existe des preuves que cette augmentation a considérablement ralenti ces dernières années).

En ce qui concerne l’asthme sévère chez les enfants, il y a plus de place pour le désaccord. Alors que certaines estimations fixent sa prévalence, à peu près, entre 2% et 5% de tous les cas d’asthme pédiatrique, les experts disent qu’il est difficile de le savoir avec certitude. En effet, de nombreux enfants présentant des symptômes difficiles à contrôler peuvent avoir des difficultés en raison d’une mauvaise observance des médicaments, d’un contact régulier avec allergènes, ou d’autres facteurs. « Plus de la moitié des enfants qui m’ont été adressés avec un possible asthme sévère ont en fait un problème avec les expositions environnementales ou avec la façon dont ils utilisent leur inhalateur – ce genre de choses », dit Bush. Ces situations sont parfois qualifiées d’asthme « difficile à traiter ».

Dans d’autres cas, les problèmes respiratoires d’un enfant peuvent s’avérer être le résultat de conditions autres que l’asthme, ce qui explique pourquoi les médicaments n’aident pas. Par exemple, l’obstruction laryngée inductible est un rétrécissement réversible et temporaire du larynx qui peut imiter les symptômes de l’asthme. Les infections chroniques peuvent également provoquer des symptômes semblables à ceux de l’asthme. Pour diagnostiquer un asthme sévère, ceux-ci doivent être exclus.

Bien que la prévalence exacte de l’asthme sévère chez l’enfant soit difficile à déterminer, les experts s’accordent à dire que cette maladie est responsable d’une grande partie des dépenses liées aux soins de l’asthme. Selon une étude de 2017 dans le Journal d’allergie et d’immunologie cliniquesur les 10 milliards de dollars dépensés chaque année pour l’asthme infantile aux États-Unis, près de la moitié de cet argent est utilisée pour traiter les enfants souffrant d’asthme sévère, que ce soit pour des hospitalisations, des médicaments ou des visites en cabinet.

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Causes, présentation et diagnostic

Pourquoi les enfants développent-ils un asthme sévère ? Les suspects habituels – les expositions environnementales combinées à une susceptibilité génétique – sont une valeur sûre. Mais élucider les causes spécifiques de l’asthme sévère est difficile. « La pathogenèse de l’asthme est vraiment complexe chez les enfants, et de nombreux mécanismes peuvent être responsables », explique le Dr Marielle Pijnenburg, chef du département de médecine respiratoire pédiatrique et d’allergologie au centre médical universitaire Erasmus aux Pays-Bas.

Pijnenburg dit que les déclencheurs allergiques, les infections virales, l’alimentation, la pollution de l’air, fumée de tabacet perturbations du microbiome sont tous considérés comme des facteurs contributifs possibles. Mais il sera difficile de combler les lacunes existantes dans les connaissances. « Pour regarder dans les poumons et voir ce qui se passe, il faut des tests invasifs qui ne sont pas réalisables chez les enfants », dit-elle.

En ce qui concerne la présentation de la maladie, pour de nombreux enfants, les tout premiers symptômes apparaissent assez tôt dans la vie, vers l’âge de 1 ou 2 ans. « L’enfant a un rhume viral et développe une respiration sifflante, ou a souvent de graves crises de respiration sifflante », Bush dit. Parmi les enfants qui continueront à souffrir d’asthme sévère, il dit que plusieurs facteurs prédisent cette progression : l’exposition à la fumée de tabac à la maison avant l’âge de 3 ans, la sensibilité à de multiples allergènes et des crises de respiration sifflante sévères nécessitant une hospitalisation.

Alors que les premiers symptômes commencent généralement à un très jeune âge, il peut être difficile d’évaluer la fonction pulmonaire ou d’autres critères de diagnostic liés à l’asthme chez les jeunes enfants. Et donc dans la plupart des cas, il est difficile de savoir si l’asthme sévère est présent jusqu’à ce que les enfants soient d’âge scolaire, au moins 5 ou 6 ans.

Encore une fois, ce diagnostic nécessite beaucoup de travail de processus d’élimination. Il est de plus en plus courant que l’équipe soignante d’un jeune effectue une évaluation à domicile. « Quelqu’un se rend au domicile de l’enfant pour voir s’il y a des acariens ou des moisissures ou des animaux domestiques, ou si l’un des parents fume », explique Pijnenburg. Elle dit que l’une des choses qui différencie l’asthme sévère chez l’enfant de l’asthme sévère chez l’adulte est la fréquence des déclencheurs allergiques. Alors qu’environ la moitié des adultes souffrant d’asthme sévère ont des allergies qui aggravent leur état, ce chiffre atteint 80 à 85 % des enfants souffrant d’asthme sévère. Identifier et tenter de supprimer les déclencheurs allergiques est une étape cruciale.

Il est également de plus en plus courant que les enfants présentant des symptômes d’asthme sévère reçoivent une évaluation d’une équipe de soins multidisciplinaire qui comprend un pneumologue, mais aussi un allergologue et même un conseiller ou un spécialiste en santé mentale. « Les enfants asthmatiques peuvent vivre des épisodes effrayants où ils ont vraiment du mal à respirer, et au moment où nous les voyons, ils ont été admis à l’hôpital ou aux soins intensifs, et ils ont subi beaucoup de coups et de coups qui peuvent conduire à anxiété », dit Gaffin. Cette anxiété peut causer de la détresse, ce qui peut aggraver les symptômes de l’asthme et les rendre plus difficiles à gérer.

Une fois que ces facteurs contributifs ou exacerbants ont été évalués et idéalement résolus, et en supposant que d’autres tests confirment la présence d’asthme, un diagnostic d’asthme sévère est justifié si un jeune continue d’éprouver des symptômes graves ou des poussées.

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Comment l’asthme sévère est-il traité

Les spécialistes de l’asthme parlent beaucoup de « bien maîtriser les bases ». Cela signifie que bien avant que la classe de drogues la plus récente et la plus agressive soit envisagée, il est essentiel de s’assurer que les jeunes prennent leurs médicaments correctement.

« L’adhésion aux médicaments est probablement le plus gros problème », déclare Gaffin. Encore une fois, beaucoup d’enfants souffrant d’asthme sévère se sentent plutôt bien entre les poussées, ce qui peut les amener à négliger leurs inhalateurs ou d’autres médicaments. «Mais même les enfants souffrant d’asthme sévère qui [have]symptômes ont de la difficulté à prendre leurs médicaments tels que prescrits sur une base régulière », explique Gaffin. « Est-ce qu’ils retiennent leur souffle après avoir inhalé des corticostéroïdes pendant 10 secondes pour s’assurer que le médicament pénètre profondément dans les poumons? » Ce sont les types de défaillances qu’il voit chez les enfants et les adultes souffrant d’asthme sévère. Dans certains cas, la résolution de ces problèmes peut permettre de maîtriser l’asthme.

Une fois que les médicaments sont périmés et que tous les autres déclencheurs modifiables ont été traités, les enfants souffrant d’asthme sévère peuvent être éligibles à un médicament « biologique », ainsi nommé parce qu’il est dérivé d’un organisme vivant. Pour l’asthme sévère, toutes les thérapies biologiques sont des anticorps monoclonaux, des protéines spécialisées qui affectent la fonction du système immunitaire de manière à atténuer le type d’inflammation à l’origine des symptômes de l’asthme. La Food and Drug Administration des États-Unis a approuvé trois de ces médicaments pour une utilisation chez les enfants souffrant d’asthme sévère, et tous les trois sont administrés par injection cutanée, généralement au cabinet du médecin. Parfois, les médecins observent les enfants jusqu’à deux heures après l’administration d’une injection. « Habituellement, ils sont administrés toutes les deux, quatre ou huit semaines, et ils ont tendance à être très efficaces », explique Gaffin. Dans la plupart des cas, les enfants qui prennent ces médicaments éprouvent moins de poussées graves et de symptômes quotidiens.

Mais ces médicaments présentent des inconvénients potentiels, notamment des douleurs liées aux injections, des maux de tête, des maux de gorge, de la fatigue et un risque de réactions allergiques. Les effets potentiels à long terme des médicaments sont également inconnus. « L’un des problèmes est que même si ces médicaments sont testés, il n’y a généralement pas autant de participants pédiatriques aux essais cliniques, donc une grande partie des données est extrapolée à partir d’adultes », explique Gaffin.

Bush le dit plus crûment. « C’est un scandale que presque toutes les données concernent les enfants de 12 ans et plus et les adultes », dit-il. « Les jeunes enfants sont une population oubliée. » Il convient que les produits biologiques fonctionnent souvent bien et il les prescrit le cas échéant. « Mais ils sont extrêmement chers et personne ne connaît la durée optimale du traitement », ajoute-t-il.

L’asthme sévère, contrairement à l’asthme qui est plus léger et plus gérable, a tendance à ne pas se résoudre ou à s’améliorer lorsque l’enfant atteint l’âge adulte. Cependant, Bush dit que la maladie change et qu’il est difficile de savoir, sur la base des preuves actuellement disponibles, si les produits biologiques sont nécessaires indéfiniment ou si des traitements temporaires pourraient être efficaces.

Pijnenburg réitère bon nombre de ces préoccupations, mais souligne également que les produits biologiques peuvent « changer la vie » de certains enfants. « Nous ne savons pas si nous devons les continuer pour toujours, ou si nous pouvons en sevrer les enfants, ou comment nous devrions les sevrer », dit-elle. « Mais nous obtenons souvent un excellent contrôle avec les produits biologiques, donc les enfants entrent dans l’âge adulte sans trop de symptômes. »

Alors que l’asthme sévère est une maladie complexe et difficile à gérer chez les enfants, les nouveaux médicaments, associés à une approche plus rigoureuse pour identifier les facteurs environnementaux et liés au mode de vie qui peuvent contribuer aux symptômes d’un enfant, aident davantage d’enfants à trouver un soulagement de leur asthme. Ce genre de progrès mérite d’être célébré.

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