Le CDC publie de nouvelles directives de prescription d’opioïdes pour la gestion de la douleur : Shots
Les nouvelles lignes directrices du gouvernement fédéral en matière de prescription d’opioïdes pourraient aider les médecins à mieux gérer les patients souffrant de douleur chronique qui ont besoin de doses constantes d’analgésiques. Par exemple, un patient prend régulièrement du tramadol pour une douleur intense causée par une ostéogenèse imparfaite ou une maladie des os fragiles.
José M. Osorio/Tribune News Service via Getty Images
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Les nouvelles lignes directrices du gouvernement fédéral en matière de prescription d’opioïdes pourraient aider les médecins à mieux gérer les patients souffrant de douleur chronique qui ont besoin de doses constantes d’analgésiques. Par exemple, un patient prend régulièrement du tramadol pour une douleur intense causée par une ostéogenèse imparfaite ou une maladie des os fragiles.
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Les Centers for Disease Control and Prevention ont publié nouvelle orientation pour les cliniciens sur comment et quand prescrire des opioïdes pour la douleur. Publié jeudi, celui-ci réorganise les recommandations de l’agence de 2016 que certains médecins et patients ont critiquées pour avoir promu une culture d’austérité autour des opioïdes.
Les responsables du CDC affirment que les médecins, les assureurs, les pharmacies et les régulateurs ont parfois mal appliqué les anciennes directives, causant à certains patients des dommages importants, notamment « des douleurs non traitées et sous-traitées, des symptômes de sevrage graves, une aggravation des résultats de la douleur, une détresse psychologique, une surdose et [suicide] », selon les directives mises à jour.
Le document de 100 pages et sa principale recommandation servent de feuille de route aux prescripteurs qui naviguent sur la question épineuse du traitement de la douleur, y compris des conseils sur la gestion du soulagement de la douleur après la chirurgie et la gestion des conditions de douleur chronique, qui sont estimées affecter jusqu’à un sur chaque cinq personnes aux États-Unis
Les directives de 2016 se sont avérées extrêmement influentes dans l’élaboration de la politique – alimentant une poussée des assureurs, des commissions médicales des États, des politiciens et des forces de l’ordre fédérales pour freiner la prescription d’opioïdes.
Les retombées, selon les médecins et les chercheurs, sont difficiles à surestimer : une crise de douleur non traitée. De nombreux patients souffrant de douleurs chroniques sévères ont vu leurs ordonnances de longue date rapidement réduites ou complètement supprimées, parfois avec des conséquences désastreuses, comme le suicide ou une surdose, car ils se sont tournés vers l’approvisionnement contaminé de drogues illicites.
Les agences fédérales avaient tenté de corriger le tir, en précisant que les anciennes directives volontaires n’étaient pas destinées à devenir des politiques ou des lois strictes. Mais les médecins et les défenseurs des patients gardaient également l’espoir que les directives mises à jour du CDC annuleraient certaines des conséquences involontaires des directives antérieures.
C’était clairement dans l’esprit des responsables de la santé des CDC lorsqu’ils ont annoncé jeudi les nouvelles directives cliniques.
« Les recommandations des directives sont volontaires et destinées à guider la prise de décision partagée entre un clinicien et un patient », a déclaré Christopher Jones, chef par intérim du Centre national de prévention et de contrôle des blessures du CDC et co-auteur des directives mises à jour, lors d’une conférence de presse. briefing, « Il n’est pas destiné à être mis en œuvre comme des limites absolues de politique ou de pratique par les cliniciens, les systèmes de santé, les compagnies d’assurance, les entités gouvernementales. »
Le changement de perspective est évident partout dans les nouvelles directives, dit Dr Samer Narouzeprésident de l’American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine.
« Vous pouvez dire que la culture autour des directives de 2016 était juste de réduire les opioïdes, que les opioïdes sont mauvais », dit-il. « C’est le contraire ici, vous pouvez sentir qu’ils se soucient davantage des patients qui vivent dans la douleur. C’est davantage orienté vers le soulagement de la pression, de leur douleur, de leur souffrance. »
Un nouvel accent sur les soins individualisés
La prescription d’opioïdes a commencé à diminuer en 2012 et cette tendance s’est poursuivie après la publication des lignes directrices de 2016. Il existe un large consensus sur le fait que les opioïdes doivent être utilisés avec prudence en raison des risques associés à la dépendance et à la surdose. Mais aujourd’hui, le majorité des décès par surdose ne sont pas dus aux opioïdes sur ordonnance, mais plutôt au fentanyl et à d’autres drogues illicites.
Lutter contre les drogues illicites à l’origine de la crise des surdoses aujourd’hui n’est « pas le but de cette directive », a déclaré Jones, décrivant ces efforts comme une approche « pangouvernementale » distincte mais parallèle. Au lieu de cela, l’accent est mis sur les patients souffrant de douleur. « L’objectif est de faire progresser la douleur, la fonction et la qualité de vie [for patients] tout en réduisant l’abus, le détournement et les conséquences de l’abus d’opioïdes sur ordonnance », a déclaré Jones.
Les nouvelles directives soulignent toujours que les opioïdes ne devraient pas être le traitement de choix dans de nombreux cas, soulignant que d’autres traitements et approches sont souvent comparables pour améliorer la douleur et la fonction. Cependant, les recommandations indiquent clairement que les conseils ne doivent pas remplacer le jugement clinique et que les cliniciens peuvent travailler avec des patients qui souffrent, même si cela signifie qu’ils doivent continuer à prendre des opioïdes.
« Chaque patient est une histoire différente et mérite des soins individualisés », déclare Narouze. « C’est ce que j’aime le plus dans les nouvelles directives. »
Plus de travail à faire
Bien que les directives volontaires soient une étape bienvenue, leur impact dépend en grande partie de la manière dont les agences étatiques et fédérales et les autres autorités y répondent, déclare Léo Beletskyprofesseur de droit et de sciences de la santé à la Northeastern University et directeur du Laboratoire d’action sur la santé dans la justice là.
« Le CDC doit être beaucoup plus proactif que de simplement publier cette mise à jour et d’essayer de revenir sur certaines des interprétations erronées de la version précédente », dit-il. L’agence doit travailler avec d’autres agences fédérales, dit-il, y compris la santé et les services sociaux et la Drug Enforcement Administration, ainsi qu’avec les forces de l’ordre pour mettre en œuvre ces directives.
Par exemple, Beletsky souligne comment la définition de l’utilisation d’opioïdes à forte dose – décrite comme 90 ou plus équivalents milligrammes de morphine du quotidien dans les recommandations 2016 – a été utilisé pour établir des limites légales. « La [2016] la ligne directrice elle-même était claire qu’il ne s’agissait pas d’une règle de ligne claire », dit-il,« mais c’est devenu une étiquette de facto, séparant la prescription appropriée et inappropriée », dit-il. Et cela a conduit les forces de l’ordre de certains États à utiliser la limite « comme une épée pour poursuivre les prescripteurs.
Ces doses et limites – fixées sans beaucoup de preuves scientifiques pour les étayer – ont eu un effet dissuasif sur les médecins, dit Cindy Steinbergun défenseur des patients auprès de la US Pain Foundation.
« La plupart des gens que je connais – et je connais beaucoup de personnes souffrant de douleur chronique – ont déjà cessé de prendre leurs médicaments. Les médecins ont incroyablement peur de prescrire. » Du point de vue de Steinberg, les nouvelles directives du CDC restent trop restrictives et ne feront pas beaucoup de différence pour les patients qui ont déjà été lésés.
Les limites de dose et de durée spécifiques sont dépassées
Les changements les plus conséquents dans les nouvelles directives se présentent sous la forme de 12 puces qui énoncent les principes généraux liés à la prescription.
Contrairement à la version 2016, ces plats à emporter n’incluent plus de limites spécifiques sur la dose et la durée d’une prescription d’opioïdes qu’un patient peut prendre, bien que plus profondément dans le document, il met en garde contre la prescription au-dessus d’un certain seuil. Les nouvelles recommandations mettent également explicitement en garde les médecins contre la réduction rapide ou l’arrêt des prescriptions des patients qui prennent déjà des opioïdes – à moins qu’il n’y ait des indications d’un problème potentiellement mortel.
« Je pense qu’ils sont très compréhensifs et compatissants », déclare Dr Antje Barreveld, directeur médical des services de gestion de la douleur à l’hôpital Newton Wellesley. « Ces marques arbitraires de ce qui est acceptable et non acceptable sont ce qui nous a causé des ennuis avec les directives de 2016, car cela a coupé cette couverture pour nos patients et ce n’est pas la question de la gestion de la douleur. »
La directive sur la réduction des opioïdes lorsque cela est possible soulève encore certaines inquiétudes pour les cliniciens comme Stefan Kertészprofesseur de médecine à l’Université d’Alabama à Birmingham.
« Je soulignerais que lorsque vous prenez un patient stable et que vous réduisez [their prescription], vous êtes engagé dans une expérience », explique Kertesz. « La réduction de la dose est simplement une intervention incertaine qui parfois aide et parfois provoque la mort du patient. Donc j’aurais préféré qu’ils disent : « Écoutez, c’est une intervention incertaine ».
Cependant, il ajoute que la force des nouvelles directives réside dans l’insistance répétée qu’une dose spécifique ne doit pas être utilisée par les agences, les forces de l’ordre et les payeurs pour appliquer une approche unique.
Démêler les politiques rigides de prescription d’opioïdes
Il n’est pas certain que les nouvelles directives se traduiront par des changements substantiels pour les patients qui ont du mal à faire traiter leur douleur.
De nombreux patients ne peuvent actuellement pas trouver de traitement, à la suite des directives de 2016, explique Barreveld, car les médecins hésitent du tout à prescrire.
Elle se souvient d’un cas récent où une de ses patientes âgées souffrait d’arthrite grave au cou et aux genoux. « J’ai recommandé au médecin de soins primaires de commencer les opioïdes à faible dose et le médecin de soins primaires a dit » non « », a déclaré Barreveld. « Que s’est-il passé? La patiente a été admise à l’hôpital, des milliers de dollars par jour pendant huit jours, et sur quoi est-elle sortie? Deux à trois pilules d’opioïde par jour. »
Les directives précédentes ont conduit à la codification des restrictions sur la prescription en tant que politique ou loi. Il n’est pas clair que ces règles seront réécrites à la lumière des nouvelles directives, même si elles indiquent qu’elles « ne sont pas destinées à être mises en œuvre en tant que limites absolues des politiques ou des pratiques ».
« C’est une bonne idée, et cela n’aura absolument aucun effet à moins que trois grandes agences n’agissent immédiatement », déclare Kertesz. « La DEA, le Comité national pour l’assurance qualité et les Centers for Medicare and Medicaid Services, les trois agences utilisent les seuils de dose de la directive de 2016 comme base pour les mesures de qualité des paiements et les enquêtes judiciaires. »
La capacité de coordonner et de réparer les dommages résultant des directives de 2016 repose sur le leadership du CDC – une agence dont la crédibilité et l’autorité ont été mises à mal pendant la pandémie de COVID-19, déclare Beletsky. Pourtant, l’agence a appris des critiques et des méfaits de la dernière série de conseils. « Donc, j’espère que le CDC est maintenant mieux équipé et préparé pour prendre la directive et la traduire au niveau du sol », dit-il.
La qualité de vie de nombreux patients souffrant de douleur chronique en dépendra.
