Les plans Medicare Advantage ont surchargé Medicare, les audits montrent : Coups de feu

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Une photo d'illustration montre quatre images séparées par des barres.  La première image représente de l'argent et une carte d'assurance-maladie, la seconde un homme âgé assis sur une chaise, la troisième un gros plan d'argent, la quatrième une feuille de calcul de trop-perçus totalisant plus de 8 millions de dollars.

Eric Harkleroad/KHN/Getty Images/ Unsplash/ Centers for Medicare & Medicaid Services Data

Une photo d'illustration montre quatre images séparées par des barres.  La première image représente de l'argent et une carte d'assurance-maladie, la seconde un homme âgé assis sur une chaise, la troisième un gros plan d'argent, la quatrième une feuille de calcul de trop-perçus totalisant plus de 8 millions de dollars.

Eric Harkleroad/KHN/Getty Images/ Unsplash/ Centers for Medicare & Medicaid Services Data

Des audits fédéraux récemment publiés révèlent des surfacturations généralisées et d’autres erreurs dans les paiements aux plans de santé Medicare Advantage, certains plans surfacturant le gouvernement de plus de 1 000 $ par patient et par an en moyenne.

Les résumés des 90 audits, qui ont examiné les facturations de 2011 à 2013 et sont les examens les plus récents, ont été obtenus exclusivement par KHN dans le cadre d’un procès de trois ans en vertu de la Freedom of Information Act, qui a été réglé fin septembre.

Les audits du gouvernement ont révélé environ 12 millions de dollars en trop-payés nets pour les soins de 18 090 patients échantillonnés, bien que les pertes réelles pour les contribuables soient probablement beaucoup plus élevées. Medicare Advantage, une alternative à croissance rapide à Medicare d’origine, est principalement gérée par de grandes compagnies d’assurance.

Les responsables des Centers for Medicare & Medicaid Services ont déclaré qu’ils avaient l’intention d’extrapoler les taux d’erreur de paiement à partir de ces échantillons sur l’ensemble des membres de chaque plan – et de récupérer ainsi environ 650 millions de dollars auprès des assureurs.

Mais après près d’une décennie, cela ne s’est toujours pas produit. CMS devait dévoiler une règle d’extrapolation finale le 1er novembre, mais récemment repousser cette décision jusqu’en février.

Ted Doolittle, ancien directeur adjoint du Center for Program Integrity de CMS, qui supervise les efforts de Medicare pour lutter contre la fraude et les abus de facturation, a déclaré que l’agence n’avait pas tenu pour responsables les plans Medicare Advantage. “Je pense que CMS a échoué à ce sujet”, a déclaré Doolittle, désormais défenseur des soins de santé pour l’État du Connecticut.

Doolittle a déclaré que CMS semble “porter de l’eau” pour le secteur de l’assurance, qui “gagne de l’argent à la pelle” grâce aux plans Medicare Advantage. “De l’extérieur, cela semble assez malodorant”, a-t-il déclaré.

Dans une réponse par e-mail aux questions écrites posées par KHN, Dara Corrigan, administrateur adjoint du CMS, a déclaré que l’agence n’avait pas indiqué aux plans de santé combien ils devaient parce que les calculs “n’ont pas été finalisés”.

Corrigan a refusé de dire quand l’agence terminerait son travail. “Nous avons une obligation fiduciaire et légale de traiter les paiements inappropriés dans tous nos programmes”, a-t-elle déclaré.

Les inscriptions aux plans Medicare Advantage ont plus que doublé au cours de la dernière décennie

Les 90 audits sont les seuls que CMS a réalisés au cours de la dernière décennie, une époque où Medicare Advantage a connu une croissance explosive. Adhésion aux régimes plus que doublé pendant cette période, dépassant 28 millions en 2022, pour un coût pour le gouvernement de 427 milliards de dollars.

Soixante et onze des 90 audits ont révélé des trop-payés nets, qui ont dépassé 1 000 $ par patient en moyenne dans 23 audits, selon les dossiers du gouvernement. Humana, l’un des plus grands sponsors de Medicare Advantage, a eu des trop-payés dépassant cette moyenne de 1 000 $ dans 10 des 11 audits, selon les dossiers.

CMS a payé les plans restants trop peu en moyenne, allant de 8 $ à 773 $ par patient.

Qu’est-ce qui constitue un trop-perçu ?

Les auditeurs signalent les paiements en trop lorsque les dossiers d’un patient ne documentent pas que la personne avait l’état de santé que le gouvernement a payé le plan de santé pour le traiter, ou si les examinateurs médicaux jugent que la maladie est moins grave qu’on ne le prétend.

Cela s’est produit en moyenne pour un peu plus de 20 % des conditions médicales examinées au cours de la période de trois ans ; les taux de maladies non confirmées étaient plus élevés dans certains régimes.

Alors que la popularité de Medicare Advantage parmi les personnes âgées a augmenté, CMS s’est battu pour garder ses procédures d’audit et les pertes croissantes pour le gouvernement, en grande partie secrètes.

Cette approche a frustré à la fois l’industrie, qui a fustigé le processus d’audit comme « fatalement défectueux » et espère le torpilleret les défenseurs de Medicare, qui craignent que certains assureurs ne réussissent à arnaquer le gouvernement.

“En fin de compte, c’est l’argent des contribuables qui a été dépensé”, a déclaré David Lipschutz, avocat principal en politique au Center for Medicare Advocacy. “Le public mérite plus d’informations à ce sujet.”

Au moins trois parties, dont KHN, ont poursuivi CMS en vertu de la loi sur la liberté d’information pour obtenir des détails sur les audits des trop-perçus, que CMS appelle la validation des données d’ajustement des risques, ou RADV.

KHN a poursuivi CMS en septembre 2019 après que l’agence n’a pas répondu à une demande FOIA pour les audits. Dans le cadre du règlement, CMS a accepté de remettre les résumés d’audit et d’autres documents et de payer 63 000 $ en frais juridiques à Davis Wright Tremaine, le cabinet d’avocats qui représentait KHN. CMS n’a pas admis avoir retenu à tort les dossiers.

Certains assureurs ont souvent affirmé que les patients étaient plus malades que la moyenne, sans preuves appropriées

La plupart des plans audités appartenaient à ce que CMS appelle un “groupe à haute intensité de codage”. Cela signifie qu’ils étaient parmi les plus agressifs dans la recherche de paiements supplémentaires pour les patients qui, selon eux, étaient plus malades que la moyenne. Le gouvernement paie les plans de santé en utilisant une formule appelée “score de risque” qui est censée rendre les taux plus élevés pour les patients les plus malades et les plus bas pour les plus sains.

Mais souvent, les dossiers médicaux fournis par les plans de santé n’étayaient pas ces affirmations. Les affections non prises en charge allaient du diabète à l’insuffisance cardiaque congestive.

Dans l’ensemble, les paiements excédentaires moyens aux plans de santé variaient d’un minimum de 10 $ à un maximum de 5 888 $ par patient collectés par Touchstone Health HMO, un plan de santé de New York dont le contrat a été résilié « par consentement mutuel » en 2015, selon les dossiers du CMS.

Deux grands assureurs qui ont surfacturé Medicare, selon des audits : United Healthcare et Humana

La plupart des plans de santé audités comptaient 10 000 membres ou plus, ce qui augmente considérablement le montant du trop-perçu lorsque les taux sont extrapolés. UnitedHealthcare et Humana, les deux plus grands assureurs Medicare Advantage, ont réalisé 26 des 90 audits de contrats au cours des trois années.

Au total, les 90 vérifications ont révélé des régimes ayant reçu 22,5 millions de dollars en trop-payés, bien que ceux-ci aient été compensés par des moins-payés de 10,5 millions de dollars.

Les auditeurs examinent 30 contrats par an, un petit échantillon d’environ 1 000 contrats Medicare Advantage à l’échelle nationale.

Huit audits des régimes UnitedHealthcare ont révélé des trop-payés, tandis que sept autres ont révélé que le gouvernement avait sous-payé.

La porte-parole de UnitedHealthcare, Heather Soule, a déclaré que la société se félicitait de “la surveillance du programme fournie par les audits RADV”. Mais elle a déclaré que le processus d’audit devait comparer Medicare Advantage à Medicare original pour fournir une “image complète” des trop-payés. “Il y a trois ans, nous avons fait une recommandation à CMS suggérant qu’ils effectuent des audits RADV sur chaque plan, chaque année”, a déclaré Soule.

Les 11 audits de Humana avec trop-perçus comprenaient des plans en Floride et à Porto Rico que CMS avait audités deux fois en trois ans.

Le plan Florida Humana a également fait l’objet d’un audit indépendant en avril 2021 par l’inspecteur général de la santé et des services sociaux. Cet audit, qui couvrait les facturations en 2015, a conclu à tort que Humana collecté près de 200 millions de dollars cette année-là en exagérant la maladie de certains patients dans ses plans Medicare Advantage. Les fonctionnaires n’ont pas encore récupéré la moindre partie de cet argent non plus.

Dans un e-mail, la porte-parole de Humana, Jahna Lindsay-Jones, a qualifié les conclusions de l’audit CMS de “préliminaires” et a noté qu’elles étaient basées sur un échantillon de réclamations vieilles de plusieurs années.

“Bien que nous continuions à avoir des inquiétudes quant à la manière dont les audits CMS sont menés, Humana reste déterminée à travailler en étroite collaboration avec les régulateurs pour améliorer le programme Medicare Advantage de manière à accroître l’accès des personnes âgées à des soins de haute qualité et à moindre coût”, a-t-elle écrit.

Une confrontation de facturation se profile

Les résultats des 90 audits, bien que vieux de plusieurs années, reflètent les découvertes plus récentes d’un grand nombre d’autres rapports gouvernementaux et des poursuites de dénonciateurs – dont beaucoup ont été lancées au cours de l’année écoulée – alléguant que les plans Medicare Advantage ont régulièrement gonflé les scores de risque des patients pour surcharger le gouvernement de milliards de dollars.

Brian Murphy, un expert en documentation des dossiers médicaux, a déclaré collectivement que les examens montrent que le problème continue d’être “absolument endémique” dans l’industrie.

Les auditeurs trouvent les mêmes charges gonflées “encore et encore”, a-t-il déclaré, ajoutant: “Je ne pense pas qu’il y ait suffisamment de surveillance”.

Lorsqu’il s’agit de récupérer l’argent des plans de santé, l’extrapolation est le gros point de friction.

Bien que l’extrapolation soit couramment utilisée comme outil dans la plupart des audits de Medicare, les responsables du CMS ne l’ont jamais appliquée aux audits de Medicare Advantage en raison de l’opposition farouche de l’industrie de l’assurance.

“Bien que ces données datent de plus d’une décennie, des recherches plus récentes démontrent l’abordabilité de Medicare Advantage et la gestion responsable des dollars de Medicare”, a déclaré Mary Beth Donahue, présidente de la Better Medicare Alliance, un groupe qui défend Medicare Advantage. Elle a déclaré que l’industrie “fournit de meilleurs soins et de meilleurs résultats” aux patients.

Mais les critiques soutiennent que CMS ne vérifie qu’un infime pourcentage des contrats Medicare Advantage à l’échelle nationale et devrait faire plus pour protéger l’argent des contribuables.

Doolittle, l’ancien responsable du CMS, a déclaré que l’agence devait “commencer à suivre le rythme et à effectuer ces audits sur une base annuelle et à extrapoler les résultats”.

Mais Kathy Poppitt, une avocate de la santé du Texas, a remis en question l’équité d’exiger d’énormes remboursements des assureurs tant d’années plus tard. “Les plans de santé vont se battre bec et ongles et ne faciliteront pas les choses pour CMS”, a-t-elle déclaré.

KHN (Kaiser Health News) est une salle de presse nationale indépendante sur le plan éditorial et un programme de KFF (Fondation de la famille Kaiser).

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