L’urgence de l’annexe selle un expatrié américain avec une énorme facture d’hôpital : Coups de feu

Après une intervention chirurgicale d’urgence, un expatrié américain avec une assurance suisse porte désormais le bagage d’une facture à cinq chiffres.

Aria Konishi / KFF Health News

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Après une intervention chirurgicale d’urgence, un expatrié américain avec une assurance suisse porte désormais le bagage d’une facture à cinq chiffres.

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En juin dernier, Jay Comfort s’est envolé pour les États-Unis depuis son domicile en Suisse pour assister au mariage de sa fille unique. Mais la semaine avant la cérémonie – un vendredi soir – Comfort a déclaré qu’il s’était retrouvé dans une “douleur atroce”.

“J’ai essayé de le vider pendant trois heures à cause de la situation de l’assurance”, a déclaré Comfort, un enseignant à la retraite et citoyen américain qui a une assurance suisse.

Lorsque la douleur est devenue insupportable, Comfort a appelé son frère, qui l’a conduit avec sa femme, Nazuna, à quelques kilomètres du service d’urgence le plus proche, à l’hôpital du centre médical de l’Université de Pittsburgh à Williamsport, en Pennsylvanie.

Chaque bosse du lecteur était “comme si quelqu’un prenait quelque chose et le piquait simplement dans mon abdomen”, a-t-il déclaré.

À l’hôpital, Nazuna Konishi Comfort a remis la carte d’assurance suisse de son mari, qui confirmait la couverture par le Groupe Mutuel. Jay se souvient que le personnel avait fait des copies de sa carte d’assurance et avait ensuite traité son appendicite aiguë. Les médecins ont effectué une intervention chirurgicale d’urgence pour retirer l’appendice enflammé.

Les tests de diagnostic ont confirmé qu’il avait un cancer rare, que les médecins suisses ont ensuite retiré avec une autre intervention chirurgicale après son retour chez lui. “C’était un miracle”, a déclaré Comfort, ajoutant que le cancer avait été complètement éliminé.

Après son appendicectomie, Comfort s’est souvenu d’avoir vomi puis d’avoir attendu dans une salle de réveil. En tout, il a passé environ 14 heures à l’UPMC Williamsport avant d’être libéré. Il a assisté au mariage de sa fille et, finalement, est retourné en Suisse.

Puis la facture est arrivée.

Le patient: Leslie “Jay” Comfort, 66 ans, éducatrice à la retraite qui a travaillé au Japon et en Suisse. Comfort paie une redevance mensuelle et une franchise pour l’assurance maladie de base obligatoire en Suisse, qu’il a souscrite auprès du Groupe Mutuel basé en Suisse. Ses prestations – et les prix des procédures – sont définis par le gouvernement suisse.

Service médical: Une appendicectomie laparoscopique d’urgence et des tests de diagnostic, qui ont montré que Comfort avait un sous-type rare de cancer appelé adénocarcinome à cellules caliciformes.

Fournisseur de services: University of Pittsburgh Medical Center Williamsport, à environ 3 heures et demie au nord-est de Pittsburgh. Le système de santé de l’UPMC est l’un des plus grands employeurs de l’Étatavec 40 hôpitaux.

Facture totale: 42 156,50 $, couvrant la chirurgie d’urgence, les scanners, les tests de laboratoire et trois heures dans une salle de réveil. Son assureur a déclaré qu’il lui verserait environ 8 184 $ (7 260,40 en francs suisses), soit le double du prix de la procédure en Suisse. Cela lui a laissé couvrir les quelque 34 000 $ restants.

Ce qui donne: Bien que Comfort ait une couverture maladie, son assurance suisse n’avait aucun contrat avec l’hôpital américain où il a subi une intervention chirurgicale d’urgence – ni avec aucun autre fournisseur en dehors de la Suisse.

Avec ce qui est considéré comme un excellent système de santé, la Suisse a les prix des soins médicaux les plus élevés d’Europe. Comme aux États-Unis, le pays s’appuie sur des assureurs privés et des hôpitaux. Mais le coût des soins en Suisse est nettement inférieur à ce qui est facturé aux États-Unis, de sorte que le remboursement proposé par son assureur ne représente qu’une fraction de ce que Comfort doit à l’hôpital américain.

“J’essaie de faire ce qu’il faut et de dire que je suis prêt à assumer ma responsabilité”, a-t-il déclaré.

Le Groupe Mutuel n’a pas d’accords avec des prestataires étrangers, comme l’UPMC, et ne traite pas directement avec eux, a déclaré Lisa Flückiger, porte-parole du Groupe Mutuel. L’assureur avait initialement accepté de rembourser à Comfort ce qui aurait été payé en Suisse pour le même traitement dans un hôpital public, puis le double parce qu’il s’agissait d’une urgence dans un pays étranger – un total de 4 838 francs suisses, soit environ 5 460 dollars.

Bien qu’utile, a déclaré Comfort, ce montant ne rembourserait pas les 42 156,50 $ qu’il doit à l’UPMC.

L’UPMC a étendu sa portée dans toute la Pennsylvanie et est maintenant le plus grand fournisseur de soins dans de nombreuses régions de l’État. En 2016, il acheté un système de santé plus petit et maintenant court deux grands hôpitaux, UPMC Williamsport et UPMC Williamsport Divine Providence Campus.

Études montrer que dans les zones où la consolidation hospitalière est élevée, les prix augmentent. Parce qu’il y a moins de concurrence, les hôpitaux ont plus de pouvoir pour facturer ce qu’ils veulent lorsque les patients ont une assurance privée ou paient de leur poche.

Aux États-Unis, les montants facturés pour les soins médicaux sont “partout sur la carte”, a déclaré Johnathan Clark, vice-président de la stratégie et du développement des affaires chez Penfield Care, une entreprise canadienne de maîtrise des coûts médicaux. La société négocie les factures médicales au nom des particuliers, y compris les visiteurs internationaux aux États-Unis, mais n’est pas impliquée dans le cas de Comfort.

Clarke a déclaré qu’il s’attendrait à ce qu’une appendicectomie coûte entre 6 500 $ et 18 800 $, sur la base de son analyse des paiements de Medicare dans la région de Pittsburgh. Livre bleu sur la santé – qui évalue les données sur les réclamations des assureurs pour fournir des estimations de coûts basées sur ce que les assureurs ont payé, plutôt que sur ce que les fournisseurs facturent – ​​indique qu’un prix équitable pour une appendicectomie laparoscopique à Williamsport est d’environ 14 554 $.

Comfort a déclaré qu’une “estimation de prix raisonnable” basée sur ses propres recherches sur Internet se situerait entre 7 500 et 12 000 dollars.

Les soins de Comfort comprenaient une radiographie et un ECG, ou électrocardiogramme pour son cœur, car “il n’y avait aucune information relative aux antécédents médicaux/chirurgicaux de ce patient”, a écrit Susan Manko, vice-présidente des relations publiques à l’UPMC. Le personnel a également effectué des travaux de pathologie qui ont identifié le cancer.

Mais ces services supplémentaires n’expliquaient pas entièrement l’écart entre les estimations de coûts et les frais facturés par l’hôpital. Par exemple, l’UPMC a facturé 8 357 $ pour le séjour de trois heures de Comfort dans la salle de réveil.

Manko a déclaré que la facture totale de Comfort correspond aux frais standard de l’UPMC.

Les disparités de coûts mettent en évidence la différence frappante des prix internationaux. Estimations des coûts l’année dernière a montré que le montant moyen payé pour une appendicectomie aux États-Unis était “presque exactement le double” de celui payé en Suisse, a déclaré Christophe Watneydirecteur général de la Fédération internationale des plans de santé, une association industrielle dont les membres comprennent des assureurs maladie sur six continents.

Les soins de santé en Suisse, cependant, sont souvent chers par rapport à d’autres pays européens, a déclaré Watney. Les Suisses paient le double pour une appendicectomie par rapport aux Allemands, et plus de trois fois celui des Espagnols, a-t-il déclaré. Partout dans le monde, a déclaré Watney, de nombreux pays incluent une nuitée dans le coût d’une appendicectomie simple contrairement à l’expérience de Comfort, qui a été facturée comme des soins ambulatoires.

Comfort, qui a une double résidence en Suisse et au Japon après près de trois décennies de travail à l’étranger, a déclaré qu’il avait travaillé aux États-Unis assez longtemps pour avoir droit aux prestations de sécurité sociale et à Medicare. Il a dit qu’il avait déjà essayé d’obtenir une couverture Medicare à un moment donné, mais qu’il n’était toujours pas inscrit, après avoir été transféré dans quelques bureaux et “avoir joué au téléphone”.

Pourtant, contrairement à de nombreux patients aux prises avec une facture médicale à cinq chiffres, Comfort a déclaré qu’il ne craignait pas que l’UPMC nuise à sa réputation financière. Le système de santé ne “semble pas mettre de mauvaises notes sur le dossier de crédit des gens – et je n’ai pas de crédit aux États-Unis. Je suis absent depuis 30 ans”.

Manko a confirmé que, disant que l’UPMC a examiné et mis à jour son politique de recouvrement l’année dernière; il stipule que le système de santé ne s’engagera pas dans des «actions de recouvrement extraordinaires» telles que des poursuites, des privilèges sur des maisons, des arrestations ou des rapports aux agences de crédit.

Elle a déclaré que le système de santé – qui, en tant que système à but non lucratif, est exonéré d’impôt – maintient un “programme d’aide financière robuste” pour les patients incapables de payer. Mais “à notre connaissance”, Comfort n’a pas demandé d’aide financière, a déclaré Manko à KFF Health News.

La résolution: Comfort a déclaré qu’il avait passé des mois à attendre une facture et avait finalement contacté l’UPMC car, si la facture était arrivée cette année, il aurait dû à nouveau payer sa franchise d’assurance en plus des frais.

Comfort a reçu une facture complète de l’UPMC six mois après son opération. Manko a déclaré qu’il y avait une “confusion” au moment de l’inscription aux urgences de Comfort. L’épouse de Comfort a fourni les informations sur l’assurance, a-t-elle dit, “mais il n’y avait aucune documentation dans le dossier du patient pour l’adresse, le numéro de police ou les informations sur le titulaire de la police”.

Une fois que Comfort a reçu sa facture, il s’est rendu compte qu’elle était bien supérieure au remboursement de son assurance suisse et, frustré, a contacté KFF Health News.

Flückiger a déclaré que le montant du paiement initial calculé par l’assureur de Comfort était spécifiquement pour l’appendicectomie et n’incluait pas les frais d’analyse ou de laboratoire. Après avoir reçu des questions d’un journaliste de KFF Health News, le Groupe Mutuel “s’est rendu compte que nous n’avions pas inclus l’analyse de laboratoire et le scanner”, qui ne font pas systématiquement partie d’une appendicectomie, a écrit Flückiger.

Après que KFF Health News ait fourni un résumé détaillé de la facture de l’UPMC, l’assureur a augmenté le montant qu’il paierait à Comfort. Au total, selon l’assureur, Comfort devrait recevoir 7 260,40 francs suisses, soit environ 8 184 dollars.

Comfort espère toujours négocier directement avec l’UPMC pour réduire ce qu’il doit.

“Je ne veux pas essayer de m’éloigner en disant que je ne vous dois rien”, a déclaré Comfort. “Ce n’est pas bien. Nous sommes des gens moraux, vous savez. Mais si vous essayez de m’arnaquer et de jouer le power trip et pensez que vous allez essayer d’obtenir tout ce que vous pouvez de moi, je vais gagner ‘ pas jouer à ce jeu.”

La vente à emporter : Bien que la loi sur les soins abordables visait à fournir une assurance à davantage d’Américains et à réduire le coût des soins, les factures hospitalières restent extraordinairement élevées et très variables.

Pour une non-urgence, Comfort aurait pu essayer de comparer les prix dans d’autres hôpitaux. Mais la plupart des hôpitaux de la région où il est tombé malade appartiennent à l’UPMC. Et un appendice enflammé ne peut pas attendre pour comparer les prix.

Clarke, l’expert en maîtrise des coûts, a déclaré que la “seule chose” que Comfort aurait pu faire différemment était de souscrire une police d’assurance maladie de voyage avant de quitter la Suisse. Alors que les prix des soins de santé en Europe continentale sont comparables à ceux de la Suisse, le coût élevé des soins aux États-Unis signifie que l’assurance du Groupe Mutuel est “insuffisante”.

C’est particulièrement important pour les visiteurs aux États-Unis puisque, comme l’a déclaré Robin Ingle, PDG de la compagnie d’assurance voyage Ingle International, les prix aux États-Unis sont “des chiffres un peu fous”.

Nouvelles de la santé de la KFFanciennement connu sous le nom de Kaiser Health News (KHN), est une salle de presse nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé et est l’un des principaux programmes d’exploitation de KFF — la source indépendante pour la recherche sur les politiques de santé, les sondages et le journalisme.

Emmarie Huetteman de KFF Health News a édité l’histoire numérique et Taunya English de KFF Health News a édité l’histoire audio. Will Stone de NPR a édité l’histoire audio et numérique.